تم مراعاة المرونة في تغطيات الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي
أحمد بن علي بن سيف المعمري، نائب الرئيس لقطاع التأمين الهيئة العامة لسوق المال
هل لكم أن تعرفوا القارئ على مشروع « ضماني »، والفئة المستهدفة، والمراحل التي مر بها المشروع؟
“ضماني” هو مشروع لتعميم التأمين الصحي الإلزامي على العاملين في القطاع الخاص والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها، والذي جاء ليساند الجهود الحكومية الساعية إلى تطوير الخدمات الصحية، وأيضا لضمان توفير الرعاية الصحية للجميع من منطلق أنها حق لكل القاطنين على هذه الأرض الطيبة، وفق آلية تحفيزية تكافلية من خلال الاستفادة من فلسفة قطاع التأمين في تحمل مخاطر إصابة أو مرض المؤمن عليهم.
والمتتبع لواقع القوى العاملة في السلطنة يجد بأن أكثر من مليوني وافد يعملون في مختلف القطاعات سواء كانت حكومية أو خاصة، إلا أن الأغلبية منهم تعمل في القطاع الخاص، وبنسبة تبلغ % 69 من إجمالي الوافدين العاملين في السلطنة، وكثير من هؤلاء الوافدين لا تشملهم أي رعاية صحية، بل أن كفلاءهم يطالبون بإعفائهم من سداد مصاريف علاجهم عند تلقيهم العلاج في أي من المؤسسات الصحية الحكومية، وكما أن نسبة الوافدين المؤمن عليهم تأمينا صحيا في السلطنة قليلة جدا، والتي تبلغ أقل من % 9، لذلك أصدر مجلس الوزراء 2017 قرارا بشأن قيام الهيئة العامة / الموقر في جلسته رقم 26 لسوق المال بالتنسيق مع الجهات المعنية، وذلك لإعداد مشاريع القوانين واللوائح اللازمة لتطبيق نظام التأمين الصحي على العاملين في القطاع الخاص (عمانيين ووافدين) والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها.
ويعتبر التأمين الصحي ميزة إضافية للعامل العماني في القطاع الخاص؛ إذ أن حقه لن يتأثر أبدا في الحصول على الخدمات الصحية الحكومية كاملة، وقد تم إشراك مختلف شرائح المجتمع من الأفراد والمؤسسات الحكومية والخاصة في إعداد آليات تطبيق هذا المشروع الوطني، وذلك لضمان حصول العاملين في القطاع الخاص على الرعاية الصحية اللازمة أيا كان مكان إقامتهم أو عملهم، إضافة إلى توفير خدمات صحية وتأمينية ذات جودة عالية للمنتفعين من هذا المشروع الوطني.
وشهد منتج التأمين الصحي في السلطنة نموا ملحوظا في السنوات الأخيرة، إذ بلغت حصته من إجمالي المحفظة التأمينية في العام 2019 ما نسبته % 35 متجاوزا بذلك حصة تأمين المركبات والتي بلغت في العام نفسه % 31 ، الأمر الذي يدل على نمو الطلب على هذه الخدمة التأمينية المهمة ومدى حاجة الناس لها، ونتيجة لهذا النمو فإن هنالك استثمارات كبيرة شهدها السوق المحلي خلال السنوات الأخيرة في القطاع الصحي الخاص.
في شهر مارس من العام الماضي ومن خلال وسائل التواصل الاجتماعي، تم الإشارة إلى أن فريق عمل مشروع التأمين الصحي قد أنهى كافة المتطلبات الأساسية لتعميم مشروع «ضماني » وينتظرون البدء. فأين وصل الموضوع؟
انتهت الهيئة العامة لسوق المال وبالتنسيق مع الجهات المعنية من إعداد كافة المتطلبات الأساسية لتطبيق مشروع التأمين الصحي في السلطنة، وتتمثل تلك المتطلبات في تجهيز البنية التشريعية والإلكترونية لتطبيق النظام، إضافة إلى تحديد مراحل تطبيقه، وقد تم رفع الموضوع إلى مجلس الوزراء الموقر للإقرار وفق ما يراه مناسبا في هذا الشأن، ويشرف على تطبيق خطوات هذا المشروع الوطني فريق عمل مكون من عدد الجهات الحكومية ومنها وزارة الصحة ووزارة العمل وغرفة تجارة وصناعة عمان والهيئة العامة للتأمينات الاجتماعية، وقد قطع هذا الفريق شوطا كبيرا في سبيل تحقيق خطواته من خلال وضع خارطة طريق واضحة المعالم للمشروع والاطلاع على تجارب الدول الأخرى المطبقة للنظام، وإشراك مختلف شراح المجتمع في إعداد تلك الخطوات.
هل لنا أن نتعرف على الحد الأدنى من المزايا التأمينية والتفاصيل التي تتضمنها الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي؟
أصدرت الهيئة بموجب القرار رقم 34 الموحدة للتأمين الصحي، والتي تمثل الحد الأدنى من التغطية الصحية الأساسية المتوجب إتاحتها لجميع المنتفعين من مشروع التأمين الصحي، وقد اشتملت تلك التغطية على
تقديم خدمات الطوارئ، ومعالجة الأمراض الأساسية التي تعوق العامل عن الإنتاجية، بالإضافة إلى توفير الأدوية الموصوفة من قبل الطبيب المرخص، وتهدف التغطية التي تضمنتها الوثيقة إلى توفير الخدمات الصحية الأساسية للعاملين في القطاع الخاص والتي تعينهم على استرجاع السلامة البدنية للعودة إلى العمل ومستويات الصحة المقبولة مهنيا خاصة في الحالات الطارئة، وقد تم مراعاة المرونة في تغطيات هذه الوثيقة، إذ يمكن لرب العمل إضافة مزايا أخرى للعاملين لديه بالاتفاق مع عماله أو بالنظر إلى قدرة مؤسسته على ذلك، كما أنه بعد أن تتوفر بيانات واضحة عن أسعار التغطيات وخدمات التأمين الصحي بعد التطبيق الفعلي للمشروع، فسيتم النظر في إمكانية إضافة تغطيات جديدة ضمن التغطيات الصحية الأساسية في نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي.
كذلك تم إضافة ملحق خاص بالتغطية الصحية الأساسية للمستخدمين داخل المنازل أو خارجها (عمال المنازل ومن في حكمهم). وذلك بهدف إيجاد تغطية تأمينية تتلاءم مع طبيعة أعمال هذه الفئة من العمال، وكذلك توحيد المتطلبات التأمينية التي تشترطها بعض السفارات لرعاياها، وضمان استفادة رب العمل من هذه التغطية التأمينية.
وفيما يتعلق بتحديد أسعار التغطية التأمينية كما جاءت في نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي، فإن الهيئة، استنادا على المبادئ الاقتصادية الواردة في النظام الأساسي للدولة 96، ستنتهج سياسة / الصادر بالمرسوم السلطاني رقم 101 ترك أسعار التأمين الصحي للمنافسة في السوق، وذلك حتى تقدم شركات التأمين أفضل خدماتها للعملاء، ناهيك عن أن هذا الأمر سيمنح الهيئة فرصة قياس ومتابعة تلك الأسعار بعد تطبيق المشروع، للنظر في إمكانية وضع حدود قصوى أو دنيا للأسعار، الذي لن يتأتى إلا بعد توافر البيانات اللازمة والكافية في هذا الشأن بعد بدء التطبيق الفعلي للمشروع، كما أن الهيئة ستتكفل بمتابعة تلك الأسعار.
هل تم مراعاة المزايا مع الشركات التي من المحتمل ستقوم بإلغاء المزايا الأكثر سخاء من الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي من أجل تقليل التكلفة؟ وكيف يمكن ضمان عدم قيام الشركات بتلك الممارسات؟
بالفعل هنالك عدد من الشركات في السلطنة تقدم التأمين الصحي للعاملين فيها وبمزايا أكثر سخاء من الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي، إلا أنه في المقابل يوجد العديد من الشركات التي لا توفر أي نوع من الرعاية الصحية للعاملين فيها، لذلك فقد اشتملت الوثيقة على الحد الأدنى من التغطية الصحية الأساسية بما يضمن حصول تلك الفئة من العمال على الرعاية الصحية الأساسية التي تضمن لهم الاستمرارية في العمل، أما فيما يتعلق ببقية الشركات التي تقدم خدمات تأمينية أعلى للعاملين فيها، فلا شك أن هذا الأمر يأتي ضمن سياسة الشركة في تعزيز إنتاجية موظفيها، وليس هنالك ما يجبر الشركة على تقليل تلك المزايا، وهنا يأتي دور الاتحاد العام لعمال السلطنة بالتنسيق مع وزارة العمل لمتابعة وحث الشركات على الحفاظ على المزايا التي تقدمها للعاملين لديهم، والاستمرار في تقديم جميع السبل التي يمكن أن تعزز من إنتاجية الموظف في بيئة العمل.
ولا يفوتني أيضا الإشارة إلى أن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي تضمنت عددا من المزايا الاختيارية مثل العلاج التكميلي للعيون والأسنان، وتغطية منافع الحمل والولادة، وغيرها من المزايا التي يمكن لرب العمل إضافتها للعاملين لديه ضمن المنافع الصحية الأساسية حسب قدرة المؤسسة على ذلك، وستتولى وزارة
العمل مهمة متابعة التزام أرباب العمل بتوفير التأمين الصحي للعاملين لديهم، وضمان حصول العامل على الحد الأدنى من التغطية الصحية الأساسية.
ما التحديات التي واجهت فريق العمل أثناء إنجاز مشروع « ضماني »، وكيف استطاعوا تذليل تلك التحديات؟
لا شك بأن العمل على تعميم مشروع التأمين الصحي على العاملين في القطاع الخاص والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها واجه تحديات كبيرة، وهو أمر طبيعي ومتوقع لأهمية المشروع وجسامة دوره المنتظر بالإضافة إلى ارتباط المشروع بعدد من الجهات، إذ أن هذا المشروع سيغطي شريحة كبيرة من العاملين في القطاع الخاص والذين يتوزعون في مختلف محافظات السلطنة؛ الأمر الذي يتطلب ضمان حصولهم على الرعاية الصحية أيا كان مكان إقامتهم أو عملهم، كما أن المشروع سيطبق على جميع فئات الشركات العاملة في السلطنة بما في ذلك المؤسسات الصغيرة والمتوسطة، والتي بحاجة ماسة إلى مراعاة الكلفة التي ستتكبدها من تطبيق التأمين الصحي، كذلك تقديم خدمات ذات جودة عالية سواء من قبل شركات التأمين أو المؤسسات الصحية الخاصة يعتبر ضرورة ملحة، لحصول المؤمن عليهم على الرعاية الصحية المطلوبة، ولكن بتكاتف الجميع وتعاون فريق عمل التأمين الصحي استطعنا تجاوز التحديات وتذليل العقبات، ومنها ما يكن تلخيصه في النقاط التالية:
أولا: إن من التحديات التي تواجه تطبيق نظام التأمين الصحي في السلطنة هو عدم انتشار المستشفيات الصحية الخاصة، لكون تقديم خدمات التأمين الصحي يتم عن طريق تلك المستشفيات والمؤسسات الصحية الخاصة الأخرى، إذ يبلغ عدد المستشفيات الخاصة في السلطنة 25 مستشفى، وذلك حسب
إحصائيات وزارة الصحة لعام 2019 م والتي يتمركز العدد الأكبر منها في محافظة مسقط، بينما نصف المحافظات لا يوجد بها أي مستشفى خاص وإن كانت فيها مراكز ومجمعات صحية خاصة أخرى، لذلك فإن من منافع تطبيق نظام التأمين الصحي هو جذب استثمارات القطاع الصحي الخاص، وتعزيز انتشارها
في مختلف ربوع السلطنة؛ أن هذا المشروع الوطني سيغطي شريحة كبيرة من العاملين تصل إلى أكثر من مليوني عامل، مما يدفع إلى زيادة أعداد المستشفيات وبقية المؤسسات الصحية الخاصة وتوسعها في مختلف المحافظات لتقديم خدمات التأمين الصحي للشريحة المنتفعة من هذا المشروع الوطني، وحرصا في حصول العاملين في القطاع الخاص على الخدمات الصحية أيا كان مكان إقامتهم أو عملهم، فقد تم التنسيق مع وزارة الصحة في أن تقدم المؤسسات الصحية الحكومية خدمات التأمين الصحي في الأماكن التي لا توجد فيها مستشفيات أو مجمعات خاصة.
ثانيا: فريق العمل كان حريصا عند إعداد خطوات المشروع في الحد من التجاوزات التي يمكن أن تصدر من مقدمي الخدمات التأمينية أو صحية لذلك فقد تم العمل على إيجاد منصة الربط الإلكتروني لمعلومات ومطالبات التأمين الصحي ”منصةضماني“ إذ شكلت الهيئة فريق عمل بعضوية ممثلين من وزارة الصحة، ووزارة النقل والاتصالات وتقنية المعلومات لمتابعة سير تنفيذ المنصة بالتعاون مع إحدى الشركات العالمية المتخصصة في مجالات الربط الإلكتروني لأنظمة التأمين الصحي؛ إذ ستعمل المنصة على ربط عدد من الجهات الحكومية ذات الصلة بمشروع التأمين الصحي، وشركات التأمين، ومقدمي الخدمات الصحية، مع بعضها لتبادل معاملات التأمين الصحي إلكترونيا، كما سيتم ربط المنصة مع نظام شفاء التابع لوزارة الصحة؛ وذلك لبناء سجل طبي موحد، يمكن المريض من الحصول على المعلومات الصحية الخاصة به، وذلك عند تلقيه العلاج في المؤسسات الصحية العامة أو الخاصة. وتمتلك المنصة خواص الرقابة على معاملات التأمين الصحي، والحد من سوء الاستخدام للمنافع الصحية بوصف تشخيصات أو صرف أدوية دون الحاجة إليها، أو أية محاولات للاحتيال. كما أن المنصة ستمكن الجهات الرقابية من تتبع تحويل الأموال بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية، الأمر الذي سينعكس إيجا ً با بتقديم خدمات ذات جودة عالية للمنتفعين من مشروع التأمين الصحي، من قبل شركات التأمين والمستشفيات الخاصة.
ثالثا: ومن أجل الحد من ارتفاع كلفة تطبيق نظام التأمين الصحي على أصحاب الشركات، فقد تم مراعاة أن تتضمن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي، على الحد الأدنى من التغطية الصحية الأساسية، والتي هي كلفتها مقبولة على أرباب العمل، وبالإمكان إضافة مزايا ومنافع أخرى حسب قدرة صاحب المؤسسة على ذلك.
رابعا: ومن التحديات كذلك وجود ضعف وإشكاليات في دقة البيانات المتعلقة بالشركات العاملة في السلطنة، وكذلك بيانات القطاع الصحي الخاص؛ إذ أن تلك البيانات في غاية الأهمية لاتخاذ القرار السليم حول المشروع، ووضع السياسات اللازمة له، فقد قامت الهيئة وبالتنسيق مع الجهات المعنية في إنشاء قاعدة بيانات التأمين الصحي والتي تشتمل على بيانات الشركات والعاملين في القطاع الخاص، وبيانات القطاع الصحي الخاص، إضافة إلى بيانات الزائرين للسلطنة عبر مختلف المنافذ الحدودية، ومؤشرات نمو أقساط التأمين الصحي، وهي متوفرة على الموقع الإلكتروني للهيئة العامة لسوق المال.
خامسا: كما أن قلة الوعي بين الأفراد والمؤسسات بمشروع ضماني بشكل خاص والتأمين الصحي بشكل عام من التحديات المهمة التي واجهت فريق العمل، لذلك أطلقت الهيئة حملة توعوية لمشروع التأمين الصحي، والذي يحمل شعار ”ضماني“ تمثلت في عقد عدد من اللقاءات مع الجهات المعنية لتعريفهم
بالمشروع، وآليات تطبيقه، والفائدة الاجتماعية والاقتصادية المرجوة منه للبلد، كما تم عقد لقاءات في عدد من المحافظات مع أصحاب وصاحبات الأعمال، وذلك بالتنسيق مع غرفة تجارة وصناعة ُ عمان، إذ تم استعراض مشروع التأمين الصحي عليهم، والاستماع إلى وجهات نظرهم حياله عن قرب، والذي لاقى منهم ترحيبا واسعا وتشجيعا لتطبيقه؛ لكونه يقلل عليهم مصاريف علاج العامل عند مرضه أو إصابته.
هل كان لفريق المشروع اطلاع على بعض التجارب الإقليمية أو الدولية في التأمين الصحي وما تقييمكم لها؟
قامت الهيئة بالاطلاع على تجارب عدد من الدول؛ بهدف الاستفادة القصوى من تلك التجارب والتأكد من أن الخطط الموضوعة لسير المشروع سليمة، وقد تم الأخذ من تلك التجارب، ما يمكن تطبيقه على أرض السلطنة محققا الغاية من هذا المشروع الوطني.
ما الجهة التي ستكون مشرفة ومنظمة للتأمين الصحي؟
الهيئة العامة لسوق المال، وستعمل على التنسيق مع الجهات المعنية كل حسب اختصاصه في تطبيق خطوات المشروع.
من سيتحمل كلفة تطبيق التأمين الصحي على العاملين في القطاع الخاص؟
رب العمل سيكون ملزما بتغطية العاملين لديه بالتأمين الصحي، ودفع تكاليف تلك التغطية، وستتولى وزارة العمل متابعة هذا الأمر.
هل استفاد فريق مشروع « ضماني » من خبرة منظمة العمل الدولية في هذا الجانب، وإن تم ذلك كيف تم مراعاة ذلك في المشروع؟
كما هو معلوم بأن منظمة العمل الدولية تدعو الدول إلى أهمية تطبيق أسس السلامة في بيئة العمل، وتوفير الرعاية الصحية اللازمة للعاملين في القطاعات الصناعية والاقتصادية؛ لذلك فإن تطبيق مشروع ضماني في السلطنة يعتبر خطوة مهمة في سبيل تحقيق ما تدعو إليه منظمة العمل الدولية من خلال توفير الرعاية الصحية اللازمة للعاملين في القطاع الخاص خاصة الوافدين منهم، والذين لا يغطيهم أي نظام صحي في السلطنة في الوقت الحالي.
